第4号様式(第10条関係)
署長	　	副署長	　	係長・所長	　	係	　	年　　月　　日　

実施	
危険物施設査察結果報告書
設置者	住所	　	区分	
			　	
	氏名	　	電話番号	
			　	
設置場所	　	電話番号	
		　	
事業所、氏名	　	
査察対象	設置許可	年　　月　　日　	第　　　　　　　　　　号	
	完成検査	年　　月　　日　	第　　　　　　　　　　号	
	危険物の類別品名数量倍数	合計倍数	倍　	
		　	
危険物保安監督者	　	氏名	　	免状番号	
		免状の区分	　	　	
危険物取扱者	氏名	　	免状番号	ほか　　　人	
	免状の区分	　	　		
不備事項	(　　　件)	
指導内容	
　	
立会人職氏名	査察員階級氏名