第5号様式(第11条関係)
(文書記号)第　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
安達地方広域行政組合　　消防署長　　　　

立入検査結果通知書

　消防法第　条　の規定に基づき火災予防上の立入検査を実施した結果、次のように改善する必要を認めたので通知します。

名称	　	
所在地	　	
検査年月日	年　　月　　日	立会人	　	
検査結果