第8号様式(第13条関係)
署長	　	次長	　	係長・所長	　	係	　	年　　月　　日
実施	
防火診断結果報告書	
地区名	　	
対象世帯数	　	実施世帯数	　	
指導世帯数	　	辞退世帯数	　	
指導事項等	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
不在世帯その他	　	
年　　月　　日	査察員階級氏名

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