(別紙様式)

入札辞退届

工事番号　　　　　第　　　　号

工事等の名称

　上記について、指名(確認)を受けましたが都合により入札を辞退します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　印

　　安達地方広域行政組合管理者　様