第3号様式(第10条関係)
(その1)
署長	　	副署長	　	係長・所長	　	係	　	年　　月　　日　

実施	
防火対象物査察結果報告書
名称	　	
所在地	　	電話番号	
		　	
関係者	　	
用途	　	防火管理者	　	
構造	　	収容人数	人	
階数	地上　　地下	建築面積	m2	延面積	m2	
指導内容	
　	
立会人職氏名	査察員階級氏名	

(その2)
名称	　	
所在地	　	
用途	　	収容人数	人	
構造	　	建築面積	m2	
階数	地上　　　　　　地下	延面積	m2	
指導内容