第１号様式（第８条関係）

広告掲載申込書
年　　　月　　　日
安達地方広域行政組合管理者

住所
氏名（名称）
電話番号
FAX
E-mail
担当者氏名

　安達地方広域行政組合有料広告掲載の取扱いに関する要綱第８条の規定に基づき、広告の原稿案を添えて下記のとおり申し込みます。
記
１　広告の種類（希望する番号を○で囲み、必要事項を記入ください。）
　⑴　安達地方広域行政組合ウェブサイト
　　　（広告バナーからリンクを希望するURL　　　　　　　　　　　　　　）
　⑵　指定ごみ袋の帯封
　⑶　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２　掲載希望枚数等（希望する番号を○で囲み、必要事項を記入ください。）
　⑴　安達地方広域行政組合ウェブサイト
（　　　年　　　月　　　日～　　年　　　月　　　日）
⑵　指定ごみ袋の帯封（　　　　　　　　　枚）
　　⑶　その他（　　　年　　　月　　　日～　　年　　　月　　　日）

３　広告掲載場所　組合が指定した場所

４　広告掲載料
　　広告掲載が決定されたときは、広告掲載料として、　　　　　　　円を支払います。