様式第２号

　　　　　 安もとセ第　号　
　  年 　月 　日　

　　　　　　　　　様

安達地方広域行政組合　　　　　　　
管理者　　　　　　　　印　　　　　

　年度ごみ出し支援戸別収集業務生活支援負担金の請求について

このことについて、次のとおり請求いたしますので、納入くださるようお願いいたします。

記

　　　　１　負担金請求額（　年　月分）

　　　　　　　生活支援負担金　　　　　　　　　円

　　　　２　納入期限　　　　年　月　日（　）