第1号様式(第9条関係)
査察対象物基本台帳

対象物名称	　	管理番号	　	管轄署所	　	
所在地	〒　　　　　　　　　TEL	対象物用途	　	　	
代表者	　	管理者	　	
	〒　　　　　　　　　TEL		〒　　　　　　　　　TEL	
特定／非特定	　	甲／乙種	　	
防火地域	　	用途地域	　	
建築構造	　	収容人員	人	延べ面積	m2	建築面積	m2	
地上階数	階	地下階数	階	高さ	m	軒高	m	
防炎規制	　	防炎カーテン	　	防炎じゅうたん	　	防炎合板等	　	
防火管理者1	　	消防計画	　	選任日／解任日	　	　	
防火管理者2	　	消防計画	　	選任日／解任日	　	　	
管理形態	　	防火委託	　	
設備点検	　	届出日	　	設備検査	　	検査日	　	
非常電源	専受		自発		蓄電		燃料		査察年月日	　	　	
避難経路	直通階段	　	屋内避難階段	　	屋外避難階段	　	特別避難階段	　	非常用EV	　	非常用進入口	　	2方向避難	　	
棟	種別	階数	床面積	階別用途	収容人員	無窓階	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
設備対象物名	消防用設備等の名称	設置区分	倍読	設置状況	設備の種類等	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
届出年月日	危険物等届出	品名	数量	単位	倍数	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
届出年月日	火災予防条例届出	届出年月日	設備届出