第1号様式(第2条関係)
　	喫煙
裸火使用
危険物品持込み	承認申請書	

年　　月　　日　
　安達地方広域行政組合消防長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　番)　 
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　番	
	名称	　	
防火管理者氏名	　	
使用目的	　	
種別	　	
収容人員	名	位置構造	　	
使用期間	　	
消防設備の概要	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名を記入すること。
　　　2　場所の見取図、詳細図及び概要図を添付すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。