第４号様式(第４条関係)
火災予防上必要な業務に関する計画提出書
年　　月　　日	
安達地方広域行政組合　　消防署長　様

届出者
	
　住所
　
	
（電話　　　　　）
	
　氏名
	
防火担当者
	
　住所
	
（電話　　　　　）
	
　氏名
	
別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの開催場所		
指定催しの名称		
開催期間	自　年　月　日
至　年　月　日	開催時間	開始　時　分
終了　時　分	
一日当たりの人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具
□ガソリン等の危険物 □その他（　      　　　　）	
その他必要事項		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。