第19号様式(第10条関係)
　	少量危険物
可燃性液体類等	タンク検査申請書	

年　　月　　日　

　安達地方広域行政組合　　消防長　様

願出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
住所　　　　　　　　　(電話　　　　番) 
氏名　　　　　　　　　　　　　　　 　　	
設置者名	住所	電話　　　　番	
	氏名	　	
設置場所	　	
タンクの種別	　	
タンク構造	形状	　	
	寸法	mm	容量	l　	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの最大常用圧力	kPa　	
検査の種類及び検査希望年月日	　	
タンクの製造者及び製造年月日	　	
その他必要な事項	　	
※　受付	※　経過欄	手数料欄	
　	検査　　　年　　月　　日
検査番号　　　第　　　　　号	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　タンクの構造明細図書を2部提出すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。